傳遞實體的聲明應包括納稅人的社會安全號碼、姓名、稅年度、傳遞實體名稱以及聯邦僱主識別號碼。此外，如果納稅人選擇參與綜合申報（是或否），則應包括州的州，總收入，應稅收入和稅務責任。
| 狀態 | 參與選舉 | 總收入 | 應稅收入 | 稅務責任 |
|---|---|---|---|---|
| 狀態 A | 是的。 | 美元 100, 000 | 美元 93, 265 | 美元 5, 643 |
| B 州 | 否 | 美元 22, 450 | 美元 19, 767 | 美元 1, 324 |
| C 州 | 是的。 | $152 | $147 | $9 |
| D 州 | 是的。 | 美元 3, 065 | 美元 2, 978 | $253 |
| E 州 | 是的。 | 美元 174, 623 | 美元 169, 441 | 美元 15, 721 |